Ao propor uma política de regionalização da saúde, um dos eixos de grande relevância do Pacto de Gestão do SUS, é preciso considerar também o resultado do pacto pela redemocratização do país, inscrito na Constituição Federal de 1988. De modo inédito, o texto constitucional inovou o desenho federativo brasileiro, atribuindo autonomia aos três entes federados, competências tributárias e descentralização política e administrativa para as unidades de governo. Apostou numa concepção de federação trina, quando os municípios passaram a adquirir status de ente da federação, similar ao dos Estados e da União. E, com a intenção de manter uma relação de equilíbrio e interdependência fundamental à integração nacional e à redução das desigualdades territoriais, atribuiu também responsabilidades comuns e partilha de recursos para a execução descentralizada das ações governamentais.
Apesar de inovadora, essa concepção federativa precisa ser aperfeiçoada, uma vez que permanecem ainda sem regramento e dependentes de iniciativas setoriais a regulamentação de mecanismos e instrumentos de coordenação e cooperação, fundamentais para a ação intergovernamental na implementação de políticas públicas.
Avanços
e desafios do SUS
Há que se reconhecer o mérito do setor saúde pelas estratégias
assumidas com o intuito de organizar uma rede de atenção à
saúde integrada e resolutiva, conformando um sistema único de
saúde, a partir de um modelo de gestão compartilhada entre as
três esferas de governo, visando o fortalecimento da descentralização
das ações.
A experiência de implantação do SUS faz com que a política
de saúde brasileira se destaque nos cenários nacional e internacional
pelo legado inquestionável à saúde e à cidadania
dos brasileiros. De fato, podem ser atribuídos à experiência
de implantação do SUS: a radicalização do processo
de descentralização, com a conseqüente entrada em cena de
inúmeros atores envolvidos na formulação e execução
das ações; a democratização do setor, com ampliação
da participação social; a melhoria do acesso às ações
e serviços, devido à expansão da cobertura assistencial,
tanto de atenção básica quanto de serviços mais
complexos; e o êxito no controle de uma série de doenças
evitáveis.
Por outro lado, os avanços do processo de descentralização
da saúde não impediram a conformação de sistemas
municipais de saúde fragmentados e o aprofundamento das desigualdades
na oferta e no acesso aos serviços, comprometendo a legitimidade do SUS.
O alcance de um sistema de saúde reconhecido socialmente sugere, contudo,
o aperfeiçoamento dos mecanismos de gestão que vêm sendo
operados no interior do SUS e a consolidação dos relevantes avanços
já conquistados. Isso quer dizer que a descentralização
precisa avançar sem perder a visão nacional e integradora, pois
é sabido que políticas descentralizadas podem aumentar as desigualdades
entre as regiões e fragmentar a prestação dos serviços,
quando não acompanhadas de estratégias solidárias de coordenação
e cooperação.
Regionalização:
um processo necessário
Há um significativo consenso em torno da necessidade de adotar novas
estratégias ao processo de descentralização que promovam
a integralidade e a eqüidade no acesso. A regionalização,
prevista constitucionalmente, constitui umas dessas estratégias, ao induzir
a formação de sistemas de saúde mais funcionais e relações
intergovernamentais mais cooperativas. Mas é preciso qualificar a estratégia
de regionalização do SUS para que a mesma não seja reduzida
a um complexo conjunto de normas e se sobreponha a um processo político,
de negociação e pactuação, quando estão presentes
inúmeros interesses que demandam iniciativas de concertação
social, liderança democrática e validação cultural.
Logo, um novo projeto de regionalização requer a revalorização
dos governos locais, para que os municípios assumam mais o papel nas
definições e execução das ações regionais
em seus respectivos territórios. A proximidade, identidade e capacidade
de governo das municipalidades pertencentes a uma determinada região,
em cooperação com os governos estadual e federal, são condições
necessárias para promover a coesão entre os seus agentes, tanto
políticos como sociais.
A ênfase na importância das localidades para o fortalecimento do
processo de descentralização exige uma adequada definição
sobre as competências das três esferas de governo, quando os estados,
juntamente com os governos municipais, assumem relevância estratégica
na operacionalização do projeto de regionalização
da saúde.
Há que se reconhecer o desafio sem paralelo que representa a implementação
dessa estratégia num país com dimensões continentais, desigualdades
regionais profundas e um sistema federativo sem tradição de relações
intergovernamentais cooperativas, em que cerca de 70% dos 5.562 municípios
apresentam uma grande dependência financeira dos entes estadual e federal.
Por outro lado, as regiões de saúde já existem em muitas localidades do país, mesmo que de modo precário e não institucionalizado, inexistindo, na maioria dos casos, a expressão do poder regional. Identificar e promover a organização do SUS nessas regiões possibilitará o ganho em escala na execução das ações e serviços de saúde que demandam um maior contingente populacional.
Na saúde, a governabilidade desejada pelo atual governo federal também se traduz pela capacidade do SUS em ampliar o acesso da população às ações e serviços de saúde. Para isso, não basta idealizar a construção de um sistema de saúde integral e resolutivo sem, contudo criar condições para que os interesses loco-regionais possam ser expressos através de uma “voz” regional, capaz e com legitimidade, para o encontro de soluções compatíveis com as distintas realidades do território brasileiro. Através desse movimento, o de uma “regionalização viva”, estará mais próxima a conformação de um sistema de saúde resolutivo, com qualidade e acessível a todos.
NOAS: avaliar
para avançar
O debate sobre a regionalização da saúde foi reaberto no
final do ano passado, quando a Comissão Intergestores Tripartite, em
reunião realizada em outubro de 2003, discutiu a necessidade de desencadear
um processo de “revisão normativa” do SUS, especialmente
no que se refere aos instrumentos e normas que regem a descentralização
da gestão da saúde.
A Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS 2001 – pode ser considerada a primeira iniciativa de escopo nacional que trata de operacionalizar a regionalização da saúde. Apresenta vários méritos como o resgate da temática da regionalização como uma diretriz organizativa do SUS; o envolvimento de vários segmentos na discussão da reorganização do SUS; a retomada da discussão sobre o papel das esferas de governo no SUS, entre outros. No entanto, as fragilidades do processo de regionalização induzido pela NOAS-SUS vêm sendo apontadas, com destaque para a rigidez dos critérios organizativos propostos pela NOAS, não atendendo à diversidade territorial do país e a complexidade dos critérios técnicos estabelecidos dificultando sua apropriação e a operacionalização de suas estratégias.
Por várias
razões, os aspectos nucleares da NOAS não se efetivaram ou só
aconteceram parcialmente. Dentre eles, podem ser destacados impasses como a
falta de iniciativa pela qualificação de microrregiões
de saúde; fragilidade dos espaços de negociação
e de planejamento regional; excesso de instrumentos normativos (PDR, PPI, PDI,
Termo de Compromisso, etc.), entre outros.
Apesar dos avanços obtidos pela NOAS, torna-se necessário rediscuti-la.
Os impasses decorrentes do seu processo de implantação sugerem
que seja retomado o debate sobre a regionalização da saúde
com o objetivo de elaborar uma nova proposta que considere os ganhos e supere
as dificuldades apresentadas.
O atual estágio de desenvolvimento do SUS demanda novas estratégias que possam qualificar a sua gestão, com destaque para a regionalização, face ao potencial de induzir a constituição de sistemas de saúde funcionais e relações intergovernamentais mais cooperativas. O tema é complexo. Implica em discutir objetivos, pressupostos e mecanismos de organização regional. Faremos isso aos poucos, chamando a todos para o debate na construção de uma política que garanta a universalidade do acesso, a eqüidade, a integralidade e resolutividade das ações e serviços de saúde.
Ana Lucia
Pereira
Coordenação Geral de Integração Programática
Departamento de Apoio à Descentralização/SE/MS
|